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Cobertura Rol I
 
Diagnóstico
Consulta inicial
Urgência/Emergência
Colagem de fragmentos dentários
Imobilização dentária 
Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Recimentação de peça / trabalho protético
Reimplante de dente avulsionado com contenção
Sutura de ferida buco-maxilo-facial (*DUT)
Tratamento de alveolite
Tratamento de odontalgia aguda
Radiologia
Radiologia interproximal (bite-wing)
Radiologia oclusal
Radiologia periapical
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
Prevenção em Saúde Bucal
Aplicação tópica de flúor
Atividade educativa em saúde bucal
Controle de biofilme dental (placa bacteriana)
Profilaxia: polimento coronário
Remineralização dentária
Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)
Teste de fluxo salivar
Odontopediatria
Adequação do meio bucal (*DUT)
Aplicação de selante (aplicação preventiva de resina) (*DUT)
Condicionamento em odontologia (*DUT)
Exodontia simples de decíduo
Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (*DUT)
Dentística
Ajuste oclusal
Aplicação de cariostático (*DUT)
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Núcleo de preenchimento
Restauração em amálgama
Restauração em ionômero de vidro
Restauração em resina fotopolimerizável
Periodontia
Aprofundamento / aumento de vestíbulo
Aumento de coroa clínica
Cunha distal / proximal
Cirurgia periodontal a retalho
Dessensibilização dentária
Gengivectomia / gengivolplastia
Odonto-secção
Raspagem sub-gengival e alisamento radicular / curetagem de bolsa periodontal
Raspagem supra-gengival e polimento coronário
Tratamento de abcesso periodontal
Sepultamento radicular
Endodontia
Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final
Pulpotomia / pulpectomia
Remoção de corpo estranho intra-canal
Remoção de núcleo intra-canal
Remoção temporária / tratamento expectante
Tratamento endodôntico em dentes permanentes
Retratamento endodôntico em dentes permanentes
Tratamento endodôntico em dentes decíduos
Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
Tratamento de perfuração (radicular / câmara pulpar)
Prótese
Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de restauração metálica fundida (RMF) (*DUT)
Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Remoção de peça / trabalho protético
Cirurgia
Alveoloplastia
Apicectomia radicular com ou sem obturação retrógrada
Biópsia de boca (*DUT)
Biópsia de lábio (*DUT)
Biópsia de língua (*DUT)
Biópsia de glândula salivar (*DUT)
Biópsia de mandíbula / maxila (*DUT)
Bridectomia / bridotomia 
Cirurgia para tórus / exostose
Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila (*DUT)
Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanente
Frenectomia / frenotomia labial
Frenectomia / frenotomia lingual
Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Redução de luxação da ATM (*DUT)
Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)
Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila (*DUT)
Ulectomia
Ulotomia
Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial).
 
* DUT: Diretriz de Utilização. Execução de procedimento de acordo com diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 262 de 01/08/2011.
 
Também estão cobertos os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, o procedimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, e desde que o procedimento esteja listado no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento (RN 211/2010 alterada pela RN 262/2011).
Cobertura Mais
 
Diagnóstico
Consulta inicial
Urgência/Emergência
Colagem de fragmentos dentários
Imobilização dentária 
Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Recimentação de peça / trabalho protético
Reimplante de dente avulsionado com contenção
Sutura de ferida buco-maxilo-facial (*DUT)
Tratamento de alveolite
Tratamento de odontalgia aguda
Radiologia
Radiologia interproximal (bite-wing)
Radiologia oclusal
Radiologia periapical
Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia)
Prevenção em Saúde Bucal
Aplicação tópica de flúor
Atividade educativa em saúde bucal
Controle de biofilme dental (placa bacteriana)
Profilaxia: polimento coronário
Remineralização dentária
Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)
Teste de fluxo salivar
Odontopediatria
Adequação do meio bucal (*DUT)
Aplicação de selante (aplicação preventiva de resina) (*DUT)
Condicionamento em odontologia (*DUT)
Exodontia simples de decíduo
Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato (*DUT)
Dentística
Ajuste oclusal
Aplicação de cariostático (*DUT)
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Núcleo de preenchimento
Restauração em amálgama
Restauração em ionômero de vidro
Restauração em resina fotopolimerizável
Periodontia
Aprofundamento / aumento de vestíbulo
Aumento de coroa clínica
Cunha distal / proximal
Cirurgia periodontal a retalho
Dessensibilização dentária
Gengivectomia / gengivolplastia
Odonto-secção
Raspagem sub-gengival e alisamento radicular / curetagem de bolsa periodontal
Raspagem supra-gengival e polimento coronário
Tratamento de abcesso periodontal
Sepultamento radicular
Endodontia
Capeamento pulpar direto – excluindo restauração final
Pulpotomia / pulpectomia
Remoção de corpo estranho intra-canal
Remoção de núcleo intra-canal
Remoção temporária / tratamento expectante
Tratamento endodôntico em dentes permanentes
Retratamento endodôntico em dentes permanentes
Tratamento endodôntico em dentes decíduos
Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta
Tratamento de perfuração (radicular / câmara pulpar)
Prótese
Coroa unitária provisória com ou sem pino / provisório para preparo de restauração metálica fundida (RMF) (*DUT)
Reabilitação com coroa total de cerômero unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com coroa total metálica unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com núcleo metálico fundido / núcleo pré-fabricado – inclui a peça protética (*DUT)
Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária – inclui a peça protética (*DUT)
Remoção de peça / trabalho protético
Cirurgia
Alveoloplastia
Apicectomia radicular com ou sem obturação retrógrada
Biópsia de boca (*DUT)
Biópsia de lábio (*DUT)
Biópsia de língua (*DUT)
Biópsia de glândula salivar (*DUT)
Biópsia de mandíbula / maxila (*DUT)
Bridectomia / bridotomia 
Cirurgia para tórus / exostose
Exérese de pequenos cistos de mandíbula / maxila (*DUT)
Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanente
Frenectomia / frenotomia labial
Frenectomia / frenotomia lingual
Punção aspirativa com agulha fina / coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Redução de luxação da ATM (*DUT)
Remoção de dentes retidos (inclusos, semi-inclusos ou impactados)
Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução (*DUT)
Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos / cartilaginosos na mandíbula / maxila (*DUT)
Ulectomia
Ulotomia
Procedimento diagnóstico anatomopatológico (em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial).
Ortodontia
Documentação ortodôntica inicial para a colocação do aparelho ortodôntico e a documentação final
para a retirada do aparelho ortodôntico. Entende-se como documentação inicial, documentação final
e aparelho ortodôntico o conjunto de procedimentos e serviços compostos pelos seguintes itens:
a. 01 (um) aparelho ortodôntico metálico fixo de fabricação nacional
b. 01 (um) molde de gesso
c. 06 (seis) fotos
d. 01 (uma) radiografia panorâmica
e. 01 (uma) telerradiografia
Estão cobertas por este contrato as despesas com a manutenção ortodôntica mensal, realizada por
profissionais cadastrados e em clínicas da rede da operadora
 
* DUT: Diretriz de Utilização. Execução de procedimento de acordo com diretrizes de utilização constantes do Anexo II da RN nº 262 de 01/08/2011.
 
Também estão cobertos os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, o procedimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, e desde que o procedimento esteja listado no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento (RN 211/2010 alterada pela RN 262/2011).